Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) – разновидность нарушения сердечной проводимости, в результате которой замедляется или полностью прекращается проведение возбуждения к отдельным участкам сердечной мышцы (левому желудочку и части межжелудочковой перегородки). Наблюдается у 1-2 % взрослых, чаще – мужчин. С возрастом ее частота увеличивается. В подавляющем большинстве случаев ее появление свидетельствует об органическом поражении сердца. Наличие у больного впервые возникшей БЛНПГ затрудняет диагностику, так как она маскирует различные патологические процессы в сердце.
Анатомические данные
Пучок Гиса – часть проводящих волокон сердца, который является продолжением атриовентрикулярного узла. Его длина составляет от 0,8 до 1,8 см в зависимости от особенностей строения сердца и размеров перегородки. В этом пучке выделяют 2 сегмента:
- пенетрирующий (проходит в зоне фиброзного треугольника);
- ветвящийся.
Последний разделяется на отдельные ветви, имеющие сообщения между собой и проводящие возбуждение из АВ-соединения к миокарду желудочков. Раньше считалось, что этих ветвей всего 2, поэтому и выделялись 2 основные блокады – соответственно правой и левой ножки пучка Гиса. В настоящее время доказано, что морфологическое и функциональное разделение проводящей системы желудочков является более сложным и может иметь индивидуальные особенности. К правому желудочку направляется одна ветвь (правая ножка), а к левому – 2 или 3 разветвления левой ножки пучка Гиса (передневерхнее, задненижнее, переднесрединное).
Причины
БЛНПГ очень редко встречается у здоровых людей. Практически всегда она усугубляет течение различных кардиологических заболеваний:
- ишемическая болезнь сердца;
- гипертоническая болезнь;
- воспалительные поражения миокарда;
- кардиомиопатии;
- инфекционный эндокардит;
- врожденные аномалии развития сердца;
- резкие нарушения электролитного обмена;
- опухоли сердца.
В 50 % случаев БЛНПГ связана с ишемией сердечной мышцы. Причем она может формироваться остро или постепенно. При внезапном ее возникновении у больного должен исключаться инфаркт миокарда.
Также необходимо учитывать возможность идиопатического поражения проводящей системы, которое встречается:
- при болезни Лева;
- болезни Ленегра;
- проксимальном фиброзе перегородки между желудочками.
У 15-20 % больных выяснить причину нарушения внутрижелудочковой проводимости не удается.
Основы патогенеза
БЛНПГ может быть полной или неполной. В первом случае волна возбуждения не способна распространяться по волокнам левой ножки, она сначала подходит к правым отделам сердца по свободным проводным путям, а затем по сети сообщающихся волокон переходит на левый желудочек. В результате деполяризация последнего запаздывает.
При втором варианте блокады электрический импульс идет стандартным путем, но очень медленно. В результате волна возбуждения быстрее распространяется по другим ветвям и передается миокарду левого желудочка через анастамозы.
Нарушение последовательности сокращения левого желудочка приводит к раннему или позднему сокращению сегментов стенок миокарда с перераспределением кровотока и неравномерным региональным метаболизмом в сердечной мышце.
Особенности течения
Нарушения внутрижелудочковой проводимости, не достигающие степени полной трехпучковой блокады, протекают бессимптомно. Они могут быть постоянными или преходящими. Никаких характерных клинических признаков при этом не выявляется. Только при аускультации может обратить на себя внимание расщепление или раздвоение тонов, связанное с несинхронной деятельностью желудочков.
Сама по себе БЛНПГ не представляет опасности для пациента. Она часто обнаруживается случайно, выраженных нарушений гемодинамики не вызывает. Но ее возникновение отражает прогрессирующее поражение мышечной массы сердца и служит маркером неблагоприятного прогноза. Если у человека имеется недостаточность кровообращения, то блокада усугубляет ее течение. Также существует вероятность прогрессирования процесса и перехода в полную атриовентрикулярную блокаду.
По данным ряда исследований среди лиц, страдающих ишемией сердца или артериальной гипертензией, в течение 10 лет после выявления БЛНПГ погибало около 50 % от различного рода осложнений.
Признаки на ЭКГ
Электрокардиографические проявления БЛНПГ определяются типом нарушения проводимости. При полной блокаде выявляется:
- расширение комплекса QRS свыше 120 мс;
- его деформация и зазубренность;
- в отведениях I, aVL, V₅, V₆ – углубленный R с широкой или расщепленной вершиной;
- отсутствие зубца q в этих отведениях;
- вторичные изменения сегмента ST и T в V₅, V₆.
Электрическая позиция сердца может быть различной:
- в большинстве случаев ось сердца поворачивается влево (преимущественное поражение переднего разветвления);
- реже сохраняется нормальное ее положение (блокада заднего разветвления);
- крайне редко она отклоняется вправо (выраженное поражение дистальных отделов заднего разветвления).
Наиболее важными чертами неполной блокады левой ножки пучка Гиса считаются:
- меньшая деформация основных комплексов и их уширение до 100-110 мс;
- зазубренность восходящего колена R в левых грудных отведениях;
- отсутствие q в I, V₅, V₆;
- снижение сегмента ST и инверсия Т в V₅, V₆.
Электрокардиографическая диагностика блокады передневерхнего разветвления левой ножки базируется на выявлении следующих признаков:
- отклонение оси сердца вверх и влево;
- увеличение R в отведениях I и aVL, углубление S в III и aVF;
- уменьшение амплитуды R в aVR и V₁, V₂;
- терминальная зазубренность R в aVL;
- длительность QRS в пределах нормы или резко увеличена более 120 мс.
Неполная блокада этого разветвления представляет собой нечто среднее между вышеописанной картиной и нормой. Она имеет:
- менее выраженное отклонение электрической оси сердца от нормального положения;
- типичные морфологические признаки блокады лишь в терминальной части QRS.
При блокаде задненижнего разветвления на ЭКГ наблюдается:
- отклонение электрической оси сердца вниз и вправо;
- увеличение амплитуды комплексов QR в III и aVF и rS в I и aVL;
- широкий и зазубренный R в III и aVF;
- увеличение продолжительности QRS.
Неполная блокада такого типа вызывает формирование правограммы на ЭКГ и может быть выявлена только при динамическом исследовании.
Вовлечение волокон переднесрединного разветвления отражается на ЭКГ углублением зубцов q в V₂, V₃ или исчезновением нормальных R в V₅, V₆. Распознавание этой патологии облегчается в тех случаях, когда она сочетается с нарушением проводимости по другим ветвям.
Алгоритм диагностики и лечение
БЛНПГ – не самостоятельный диагноз, скорее это заключение электрокардиографии, которое свидетельствует о нарушении внутрижелудочковой проводимости и наличии какой-либо сердечной патологии. Поэтому ее обнаружение считается поводом к детальному обследованию, которое включает:
- эхокардиографию;
- регистрацию ЭКГ по всей поверхности грудной клетки;
- холтеровское мониторирование;
- магнитно-резонансную томографию сердца;
- мультиспиральную компьютерную томографию сердца;
- коронарографию;
- назначение лабораторных анализов (биохимия крови, при острой блокаде – определение уровня сердечных тропонинов).
Особенно важно не пропустить острую ишемию сердечной мышцы, первым проявлением которой может быть нарушение внутрижелудочковой проводимости. Основные пробы для выявления хронической ИБС (велоэргометрия или тредмил-тест) при ПБЛНПГ неинформативны, поэтому не назначаются.
В зависимости от полученных данных определяют тактику ведения больных, которая подразумевает:
- лечение основного заболевания (улучшение коронарного кровообращения, повышение сократительной способности сердца и др.);
- нормализацию уровня электролитов.
Заключение
Прогноз при БЛНПГ определяется основной патологией, ее тяжестью, риском развития полной блокады сердца и тяжелых желудочковых нарушений ритма. Идиопатические формы блокады считаются доброкачественными. Лица с поражением нескольких ветвей пучка Гиса входят в группу риска по развитию внезапной сердечной смерти.
Наглядно о блокаде левой ножки пучка Гиса:
(голосов - 1, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...