Парентеральное питание (ПП) – это введение необходимых для нормальной жизнедеятельности организма питательных веществ непосредственно в сосудистое русло (или другие внутренние среды). Это означает, что вводимые в виде стерильных питательных растворов нутриенты поступают прямо в кровь и минуют желудочно-кишечный тракт.
В этой статье мы ознакомим вас с показаниями и противопоказаниями, видами, вариантами и правилами введения, возможными осложнениями и препаратами парентерального питания. Эта информация поможет составить представление о таком методе доставки питательных веществ, и вы сможете задать возникающие вопросы врачу.
Цели назначения ПП направлены на восстановление и поддержание кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса и обеспечение организма всеми необходимыми энергетическими и строительными компонентами, витаминами, микро- и макроэлементами. Существует 3 основные концепции такого питания. Согласно «Европейской концепции», созданной в 1957 году доктором A. Wretlind, и «Американской концепции», разработанной в 1966 году S. Dudrick, различные препараты для ПП вводятся по разным принципам раздельно. А по концепции «все в одном», созданной в 1974 году, все необходимые жировые эмульсии, электролиты, аминокислоты, витамины и моносахариды перед инъекцией смешиваются. Сейчас в большинстве стран мира специалисты отдают предпочтение именно такому введению средств для ПП, а при невозможности смешивания каких-либо растворов их внутривенное вливание выполняется параллельно с применением V-образного проводника.
Виды
ПП может быть:
- полное (или тотальное) – все необходимые вещества поступают только в виде инфузионных растворов;
- дополнительное – такой способ дополняет зондовое или пероральное питание;
- смешанное – одновременное сочетание энтерального и парентерального питания.
Показания
ПП может назначаться в следующих случаях:
- невозможность введения питательных веществ пероральным или энтеральным путем на протяжении недели у стабильных пациентов или в более короткие сроки у больных с истощением (как правило, с нарушениями функционирования органов пищеварения);
- необходимость временного прекращения переваривания пищи в кишечнике (например, создание «режима отдыха» при язвенном поражении кишечника);
- значительные потери протеина и интенсивный гиперметаболизм, когда энтеральное питание не может восполнить недостаточность питательных веществ.
Противопоказания
ПП не может проводиться в следующих клинических случаях:
- существует возможность введения питательных компонентов другими путями;
- аллергические реакции на применяемые препараты для ПП;
- невозможность улучшения прогноза заболевания путем проведения ПП;
- период электролитных нарушений, шоковых реакций или гиповолемии;
- категорический отказ пациента или его опекунов.
В некоторых вышеописанных случаях применение элементов ПП является допустимым для проведения интенсивной терапии.
Как вводятся препараты
Для проведения ПП могут использоваться следующие пути введения (или доступы):
- путем инфузии в периферическую вену (через катетер или канюлю) – обычно проводится при необходимости такого способа питания в течение 1 суток или при дополнительном введении препарата на фоне основного ПП;
- через центральную вену (через временный или постоянный центральный катетер) – выполняется при необходимости обеспечения более длительного ПП;
- альтернативные сосудистые или внесосудистые доступы (перитонеальная полость) – применяются в более редких случаях.
При центральном доступе ПП обычно проводится через подключичную вену. В более редких случаях препараты вводят в бедренную или яремную вену.
Для проведения ПП могут применяться следующие режимы введения:
- циклическое введение на протяжении 8-12 часов;
- продленное введение на протяжении 18-20 часов;
- круглосуточное введение.
Основные виды препаратов
Все средства для ПП принято разделять на две основные группы:
- донаторы пластического материала – аминокислотные растворы;
- донаторы энергии – жировые эмульсии и растворы углеводов.
Осмолярность препаратов
Осмолярность вводимых при ПП растворов – основной фактор, который должен учитываться при таком способе питания. Он обязательно должен приниматься во внимание во избежание развития гиперосмолярной дегидратации. Кроме этого, при применении высокоосмолярных растворов всегда должен учитываться риск возникновения флебитов.
Осмолярность плазмы человека – 285-295 мосм/л. Это означает, что в периферическую кровь могут вводиться только растворы, осмолярность которых близка к таким физиологическим показателям. Именно поэтому при проведении ПП отдается предпочтение центральным венам, так как подавляющее количество применяемых препаратов имеет более высокие показатели осмолярности, а введение в периферическую вену веществ, осмолярность которых превышает 900 мосм/л, категорически противопоказано.
Границы максимальных инфузий
При проведении ПП темп поступления растворов зависит от состояния больного и регулируется его организмом. При назначении таких препаратов врач решает поставленную перед ним задачу и строго соблюдает максимальные суточные дозировки и скорость введения средств для ПП.
Максимальная скорость поступления растворов для ПП в вену такова:
- углеводные – до 0,5 г/кг/ч;
- аминокислотные – до 0,1 г/кг/ч;
- жировые эмульсии – 0,15 г/кг/ч.
Желательно вливание таких препаратов проводить длительно или применять автоматические приспособления – инфузоматы и линиематы.
Принципы парентерального питания
Для адекватного проведения ПП должны соблюдаться следующие правила:
- Растворы препаратов должны поступать в организм в виде компонентов, необходимых для метаболических потребностей клеток (т. е. в виде таких нутриентов, которые уже прошли энтеральный барьер). Для этого применяются белки, углеводы и жиры в виде аминокислот, моносахаридов и жировых эмульсий.
- Инфузии высокоосмолярных препаратов выполняются исключительно в центральные вены.
- При проведении вливания строго соблюдается скорость введения инфузионных растворов.
- Энергетические и пластические компоненты вводятся одновременно (применяются все незаменимые нутриенты).
- Системы для внутривенных инфузий обязательно заменяются на новые через каждые 24 часа.
- Потребность в жидкости рассчитывается для стабильного пациента в дозе 30 мл/кг или 1 мл/ккал. При патологических состояниях доза увеличивается.
Растворы аминокислот
В организме практически нет запасов протеина, и в условиях интенсивного метаболического стресса у человека быстро развивается белково-энергетическая недостаточность. Ранее для восполнения утраченных протеинов применялись белковые гидролизаты, кровь, плазма и альбумин, но они обладали низкой биологической протеиновой ценностью. Теперь для восполнения недостатка белков при ПП используются растворы L-аминокислот.
Потребность организма в таких веществах определяется выраженностью метаболического стресса, и дозировка препаратов для ПП колеблется в пределах 0,8-1,5 г/кг, а в некоторых случаях достигает до 2 г/кг. Введение более высоких доз большинством специалистов считается нецелесообразным, так как такое дозирование будет сопровождаться адекватной утилизацией протеинов. Скорость введения этих препаратов должна составлять 0,1 г/кг в час.
Объем вводимых аминокислотных растворов всегда определяется необходимостью достижения положительного азотистого баланса. Такие субстраты применяются исключительно как пластический материал, и поэтому при их введении обязательно проводится инфузия растворов-донаторов энергии. На 1 г азота добавляется 120-150 небелковых (жировых и углеводных) килокалорий энергоносителей.
Фармакологические компании выпускают аминокислотные составы препаратов для ПП, руководствуясь различными принципами. Ряд растворов создается на основе имеющего наибольшую биологическую ценность аминокислотного состава «картофель-яйцо», а другие препараты содержат все незаменимые аминокислоты.
Дополнительно в состав растворов аминокислот могут вводиться:
- электролиты;
- витамины;
- янтарная кислота;
- энергоносители – ксилит, сорбит.
Абсолютных противопоказаний для применения таких белковых препаратов нет. Относительно противопоказано их использование в следующих случаях:
- приводящий к нарушению утилизации аминокислот ацидоз;
- сердечная недостаточность, нуждающаяся в ограничении жидкостей;
- прогрессирующие тяжелые патологии печени (но в таких случаях могут использоваться только специализированные растворы).
Стандартные аминокислотные растворы
В состав таких средств входят незаменимые и некоторые заменимые аминокислоты. Их соотношение диктуется обычными потребностями организма.
Обычно используются 10% растворы, в 500 мл которых содержится 52,5 г белка (или 8,4 г азота). К таким стандартным аминокислотным растворам относятся следующие препараты:
- Аминоплазмаль Е;
- Аминостерил КЕ;
- Вамин.
В некоторых белковых препаратах концентрация составляет от 5,5 до 15 %. Низкопроцентные растворы (Инфезол 40, Аминоплазмаль Е 5% и Аминостерил III) могут вводиться в периферические вены.
Специализированные аминокислотные растворы
В таких препаратах содержится измененный аминокислотный состав.
Существуют такие специализированные растворы аминокислот:
- с повышенным содержанием аминокислот с разветвленной цепью и пониженным содержанием ароматических аминокислот – Аминоплазмаль Гепа, Аминостерил N-Гепа;
- включающие преимущественно незаменимые аминокислоты – Аминостерил КЕ-Нефро.
Донаторы энергии
К группе этих средств для ПП относят:
- жировые эмульсии;
- углеводы – спирты и моносахариды.
Жировые эмульсии
Эти средства являются наиболее выгодными поставщиками энергии. Обычно калорийность 20% жировых эмульсий составляет 2,0, а 10% – 1,1 ккал/мл.
В отличие от углеводных растворов для ПП у жировых эмульсий есть ряд преимуществ:
- меньшая вероятность развития ацидоза;
- высокая калорийность даже при малых объемах;
- отсутствие осмолярного действия и низкая осмолярность;
- уменьшение процессов окисления жиров;
- присутствие жирных кислот.
Введение жировых эмульсий противопоказано в следующих случаях:
- шоковое состояние;
- ДВС-синдром;
- гиперлипидемия;
- гипоксемия;
- ацидоз;
- нарушения микроциркуляции.
Для ПП используются такие три поколения жировых эмульсий:
- I – длинноцепочечные эмульсии (Липофундин S, Липозан, Липовеноз, Интралипид);
- II – среднецепочечные жирные кислоты (или триглицериды);
- III – эмульсии с преобладанием Омега-3 жирных кислот (ЛипоПлюс и Омегавен) и структурированные липиды (Структолипид).
Скорость введения 20% эмульсий не должна превышать 50 мл/час, а 10% – не более 100 мл/час. Обычное соотношение вводимых при ПП жиров и углеводов – 30:70. Однако такая пропорция может изменяться и доводиться до 2,5 г/кг.
Граница максимальной инфузии жировых эмульсий должна строго соблюдаться и составлять 0,1 г/кг/ч (или 2,0 г/кг/сутки).
Углеводы
Именно углеводы наиболее часто применяются в клинической практике ПП. Для этого могут назначаться следующие растворы:
- глюкоза – до 6 г/кг/сутки при скорости введения 0,5 г/кг/ч;
- Инвертаза, фруктоза, Ксилитол, Сорбитол – до 3 г/кг/сутки при скорости введения 0,25 г/кг/ч;
- Этанол – до 1 г/кг/сутки при скорости введения 0,1 г/кг/ч.
При частичном ПП дозировки углеводов уменьшают в 2 раза. При максимальных дозах в обязательном порядке делают перерыв во введении на 2 часа.
Витамины и микроэлементы
Коррекция дефицита таких веществ проводится по мере необходимости при различных патологиях. В качестве витаминных и микроэлементных растворов для ПП могут назначаться следующие препараты:
- Виталипид – вводится вместе с жировыми эмульсиями и содержит жирорастворимые витамины;
- Солювит N – смешивается с раствором глюкозы и содержит взвесь водорастворимых витаминов;
- Церневит – вводится с раствором глюкозы и состоит из смеси водо- и жирорастворимых витаминов;
- Аддамель Н – смешивается с аминокислотными растворами Вамин 14 или 18 без электролитов, Вамин с глюкозой, Вамин 14 или с глюкозой с концентрацией 50/500 мг/мл.
Двух- и трехкомпонентные растворы
В состав таких средств входят подобранные в необходимых пропорциях и дозах аминокислоты, липиды, глюкоза и электролиты. Их использование имеет ряд весомых преимуществ:
- простота и безопасность применения;
- одновременное введение;
- уменьшение вероятности инфекционных осложнений;
- экономическая выгода;
- возможность добавления дополнительных витаминных и микроэлементных средств.
Такие растворы помещаются в пластиковые системы «все в одном» и разделены между собой секциями, которые при использовании препарата без усилий разрушаются обычным скручиванием мешка. При этом все компоненты препарата легко смешиваются между собой и образуют похожую на молоко смесь. В результате все растворы для ПП могут вводиться одновременно.
К двух- и трехкомпонентным растворам для ПП относятся следующие препараты:
- Нутрифлекс спешиал – содержит аминокислоты и раствор глюкозы;
- ОлиКлиномель No 4-550Е – предназначен для введения в периферические вены, содержит в аминокислотном растворе электролиты и кальций в растворе глюкозы;
- ОлиКлиномель No 7-1000Е – предназначен для введения только в центральные вены, содержит такие же вещества, как и ОлиКлиномель No 4-550Е;
- ОлиКлиномель – в трех секциях мешка содержится аминокислотный раствор, жировая эмульсия и раствор глюкозы, может вводиться в периферические вены.
Мониторинг состояния пациента при парентеральном питании
Пациентам, находящимся на ПП, регулярно проводится контроль таких показателей анализов крови:
- гемоглобин;
- глюкоза;
- натрий, калий, хлор;
- коагулограмма;
- креатинин;
- триглицериды;
- альбумин;
- мочевина;
- билирубин, АЛТ и АСТ;
- КЩР;
- магний, кальций, цинк, фосфор;
- В12 (фолиевая кислота).
В моче пациента контролируются следующие показатели:
- осмолярность;
- натрий, калий, хлор;
- мочевина;
- глюкоза.
Частота выполнения анализов определяется длительностью ПП и стабильностью состояния больного.
Кроме этого, ежедневно проводится мониторинг показателей артериального давления, пульса и дыхания.
Возможные осложнения
При ПП возможно развитие осложнений следующего характера:
- технические;
- инфекционные (или септические);
- метаболические;
- органопатологические.
Такое разграничение иногда является условным, поскольку причины осложнений могут быть сочетанными. Однако профилактика их возникновения всегда заключается в регулярном мониторинге показателей гомеостаза и строгом соблюдении всех правил асептики, техники постановки и ухода за катетерами.
Технические осложнения
Эти последствия ПП возникают при неправильном создании доступа для введения питательных растворов в сосуды. Например:
- пневмо- и гидроторакс;
- надрывы вены, в которую вводится катетер;
- эмболия и другие.
Для предотвращения подобных осложнений необходимо строгое соблюдение техники установки внутривенного катетера для ПП.
Инфекционные осложнения
Такие негативные последствия ПП в ряде случаев вызываются неправильной эксплуатацией катетера или несоблюдением правил асептики. К ним относят:
- тромбозы катетера;
- катетерные инфекции, приводящие к ангиогенному сепсису.
Профилактика этих осложнений заключается в соблюдении всех правил ухода за внутривенным катетером, применении защитных пленок, силиконированных катетеров и постоянном соблюдении правил строгой асептики.
Метаболические осложнения
Эти последствия ПП вызываются неправильным применением питательных растворов. В результате таких ошибок у пациента развиваются нарушения гомеостаза.
При неправильном введении аминокислотных составов могут возникать следующие патологические состояния:
- дыхательные нарушения;
- азотемия;
- нарушения психики.
При неправильном введении углеводных растворов могут возникать следующие патологические состояния:
- гипер- или гипогликемия;
- гиперосмолярная дегидратация;
- глюкозурия;
- флебит;
- нарушения функций печени;
- дисфункции дыхания.
При неправильном введении жировых эмульсий могут возникать следующие патологические состояния:
- гипертриглицеридемия;
- непереносимость препарата;
- синдром перегрузки липидами.
Органопатологические осложнения
Неправильное проведение ПП может приводить к дисфункциям органов и обычно связано с метаболическими нарушениями.
Чаще такие последствия ПП вызываются нерациональным введением углеводных средств. У больного может развиваться гипергликемия, глюкозурия и гиперосмолярный синдром. Кроме этого, гипергликемия может являться первым признаком развития катетерного сепсиса, а появление сахара в моче указывать на гипокалиемию.
Неправильное применение углеводных составов способно вызывать и следующие органопатологические осложнения:
- гипогликемия (при передозировке инсулина, добавляемого в раствор глюкозы);
- увеличение минутного объема дыхания (у истощенных больных);
- жировая инфильтрация печени (при чрезмерной активации липонеогенеза).
Неправильное введение жировых эмульсий может приводить к ранним или поздним осложнениям.
Ранние последствия проявляются различными острыми реакциями на инфузию препаратов в виде:
- аллергии и реакций гиперчувствиельности;
- потоотделения;
- одышки;
- головокружения;
- цианоза;
- головной боли;
- повышения температуры;
- тошноты и рвоты;
- болей в пояснице;
- воспалений в месте введения инфузии.
Поздние осложнения ПП, связанные с неправильным применением жировых эмульсий, выражаются в развитии:
- холестаза и гепатомегалии;
- тромбоцитопении;
- лейкопении;
- спленомегалии.
Превышение норм введения аминокислотных составов способно приводить к развитию азотемии. Избыток протеинов может вызывать легочные нарушения у больных с хроническими патологиями легких. Кроме этого, применение стандартных растворов аминокислот для пациентов с дисфункциями печени способно провоцировать печеночную энцефалопатию, приводящую к нарушениям психики.
Особенно вероятно развитие осложнений при проведении длительного ПП. Такие последствия могут проявляться в виде:
- гиповитаминозов;
- недостатка микроэлементов;
- нарушения свертываемости крови из-за недостатка витамина К;
- заболеваний желчного пузыря, возникающих из-за снижения его сократительной функции и нарушений состава желчи;
- остеопороза, спровоцированного нарушением метаболизма витамина D.
К какому врачу обратиться
Парентеральное питание может назначаться врачами различных специализаций. Примерно в 60-70 % случаев оно проводится пациентам отделений реанимации или интенсивной терапии.
Доклады специалистов на тему «Парентеральное питание»:
(Пока оценок нет)
Загрузка...