Туберкулез и беременность: особенности течения, принципы лечения

В организме женщины во время беременности происходит перестройка функций эндокринной системы, изменения иммунного реагирования и обмена веществ, что приводит к увеличению риска заражения туберкулёзом. Заболеваемость беременных и рожениц почти в 2 раза выше, чем общая заболеваемость лиц женского пола туберкулёзом. Инфекционный процесс может активно развиться на любом этапе беременности, но чаще это происходит в первом триместре или в раннем послеродовом периоде. По данным статистики туберкулёз, впервые обнаруженный у женщин во время беременности, имеет более тяжелое течение, чем выявленный до ее наступления.

Особенности течения туберкулеза у беременных

Туберкулез у беременной женщины может проявляться выраженными клиническими симптомами или иметь скрытое течение. Если он возникает в первой половине беременности, то признаки туберкулезной интоксикации обычно связывают с ранним токсикозом и не предполагают возможный специфический процесс. Во второй половине беременности у больных туберкулезом имеются выраженные морфологические изменения в легочной ткани, но симптомы остаются скудными. Поэтому диагностика данной патологии несколько затруднена.

У беременных женщин могут обнаруживаться любые формы туберкулеза.

• В молодом возрасте у неинфицированных лиц нередко возможно заражение микобактериями и развитие первичного туберкулеза. Причем заболевание может протекать с выраженным казеозным компонентом и высокой вероятностью лимфогенной диссеминации.
• В подавляющем большинстве случаев наблюдается активация эндогенной инфекции. Способствуют этому различные острые и хронические заболевания, снижающие иммунитет, недостаточное питание, стрессы, вредные привычки, низкие социально-экономические условия жизни. В таких случаях в организме развиваются вторичные формы туберкулеза, склонные к диссеминации, что оказывает неблагоприятное влияние не только на организм женщины, но и будущего ребенка. Кроме того, они могут протекать с приобретением микобактериями лекарственной устойчивости, что утяжеляет прогноз.

Беременные женщины, страдающие туберкулезом, могут предъявлять следующие жалобы:

• общая слабость;
• плохой аппетит;
• избыточное потоотделение;
• недостаточная прибавка массы тела;
• периодическое повышение температуры;
• головные боли;
• кашель (сухой или с отделением мокроты);
• одышка и др.

Если туберкулез во время беременности имеет бессимптомное течение или по какой-либо причине не распознается, то после родов ввиду стресса, кровопотери, полного расправления легких наблюдается бурное течение инфекционного процесса с высоким процентом летальности (около 15-18 %).

Группы риска

Обострение туберкулеза во время беременности происходит не у всех женщин. Особенно тщательное наблюдение должно устанавливаться за лицами, ранее состоящими на учете у фтизиатра. В группу риска входят следующие категории больных:

• женщины, получавшие химиотерапию противотуберкулезными препаратами, у которых беременность наступила в течение нескольких месяцев после завершения курса лечения;
• беременные, перенесшие в прошлом диссеминированный туберкулезный процесс;
• женщины с туберкулезом в анамнезе, имеющие вредные привычки.

Вероятность возникновения туберкулеза повышается в следующих случаях:

• контакт с бактериовыделителем, особенно пребывание в очаге инфекции;
• тяжелая сопутствующая патология (сахарный диабет, хронические болезни легких);
• длительный прием кортикостероидов и цитостатиков;
• иммунодефицитные состояния.

Диагностика

Ранняя диагностика туберкулеза у беременных очень важна, ведь она позволяет своевременно назначить лечение, предупредить осложнения и выработать тактику относительно дальнейшего ведения беременности.

Основанием для обследования женщины на туберкулез является наличие характерных симптомов, контакта с туберкулезным больным или туберкулеза в анамнезе. Для исключения или подтверждения диагноза беременным назначаются:

• клинические исследования крови и мочи (лейкоцитоз, анемия, повышение СОЭ);
• проба Манту с 2 ТЕ (вираж, гиперергические реакции);
• троекратное исследование мокроты на наличие микобактерий (при влажном кашле);
• молекулярное генетическое исследование мокроты или венозной крови методом ПЦР (выделение ДНК возбудителя);
• рентгенологическое исследование (выполняется по строгим показаниям с использованием специального просвинцованного щита или фартука).

Также туберкулез должен исключаться среди ближайшего окружения (члены семьи).

Ведение беременности

Благодаря возможностям современной медицины многие женщины, заболевшие туберкулезом во время беременности или страдающие им ранее, могут выносить здорового ребенка. Вопрос о сохранении беременности решается в индивидуальном порядке с учетом особенностей течения заболевания и возможностей лечения. Если у женщины имеются остаточные изменения после перенесенной болезни, туберкулезный плеврит или малые активные формы туберкулеза, беременность обычно пролонгируется.

Прерывание беременности выполняется в сроке до 12 недель на фоне усиленной противотуберкулезной терапии при согласии женщины и наличии показаний.

1. Тяжелое и склонное к быстрому прогрессированию течение впервые выявленного заболевания (милиарный туберкулез, поражение мозговых оболочек, лекарственная устойчивость у микобактерий).
2. Диссеминированный, цирротический или фиброзно-кавернозный туберкулез.
3. Сочетание болезни с тяжелой экстрагенитальной патологией.
4. Туберкулез дыхательной системы, осложненный сердечно-легочной недостаточностью.
5. Специфическое поражение органов мочеполовой системы с недостаточностью функции почек.
6. Необходимость оперативного лечения туберкулеза легких.

Наступление повторной беременности рекомендуют через 2-3 года после излечения.

Если беременность сохраняется, то такие женщины весь период вынашивания плода находятся на учете не только у акушера-гинеколога, но и у фтизиатра. Роды у женщин, больных туберкулезом, протекают тяжело, с большой кровопотерей и другими осложнениями. Ребенок может заражаться от матери внутриутробно или при заглатывании околоплодных вод во время родов. В ряде случаев у таких рожениц ребенок рождается не инфицированным.

Если женщина больна активным туберкулезом, то новорожденного сразу после рождения переводят на вскармливание смесями и изолируют от матери не менее, чем на 8 недель. В плановом порядке ему проводят вакцинацию БЦЖ и ожидают формирования иммунитета. Если ребенок находился некоторое время в контакте с матерью, то вакцинация не проводится и назначается курс химиопрофилактики на 3 месяца, после окончания которого проводится проба Манту и решается вопрос о необходимости введения вакцины.

Женщинам с неактивным туберкулезом, не принимающим противотуберкулезные препараты, разрешается грудное вскармливание.

Принципы лечения

Лечение туберкулеза у беременных проводится согласно общим принципам терапии этого заболевания в соответствии со стандартными схемами химиотерапии. Оно должно назначаться сразу после постановки диагноза. При этом учитывается:

• клиническая форма болезни;
• спектр чувствительности микобактерий;
• переносимость лекарственных препаратов.

Выбор противотуберкулезных препаратов осуществляется в индивидуальном порядке. В первом триместре беременности терапевтические возможности ограничены, так как некоторые из препаратов противопоказаны.

• Не применяется у этой категории больных стрептомицин и канамицин ввиду токсического влияния на слуховой нерв плода.
• Не используют у беременных этионамид и протионамид в связи с единичными сообщениями о тератогенных эффектах.
• Также желательно воздержаться от назначения рифампицина, пиразинамида и этамбутола, так как они могут оказывать токсическое влияние на организм плода.

Но эти ограничения являются относительными и при тяжелом течении туберкулеза все эти медикаменты могут быть назначены врачом.

Препаратом выбора на ранних сроках беременности считается изониазид ввиду его низкой токсичности. Со второго триместра разрешено применение этамбутола и пиразинамида.

Заключение

Наличие туберкулеза у женщины во время беременности существенно отягощает ее течение и может стать причиной выкидышей, внутриутробного заражения плода и тяжелого обострения туберкулеза в послеродовый период. Однако при своевременной постановке диагноза, правильном лечении и соблюдении всех рекомендаций врача рождение здорового ребенка возможно.

Врач акушер-гинеколог Дьякова С. М. читает лекцию о туберкулезе при беременности:

Рейтинг: (голосов - 1, среднее: 5,00 из 5)

Загрузка...

---