Плевра – серозная оболочка, покрывающая легкие; при определенных условиях она может воспаляться, и возникает плеврит. При этом на плевре появляется налет, или в плевральной полости (между двумя листками плевры) скапливается жидкость.
Плеврит – вторичный процесс. У детей он обычно сочетается с другими заболеваниями: пневмонией (воспалением легких), ревматизмом, сепсисом (генерализованным инфекционным процессом), туберкулезом, перикардитом (воспалением наружной оболочки сердца), онкологическими заболеваниями.
В некоторых случаях плеврит развивается как осложнение болезни, а в некоторых – является одним из ее проявлений. Выделяют два варианта клинической формы плеврита: сухой и экссудативный (или выпотной). При сухом плеврите налет на серозной оболочке образуется из фибрина (белка крови), поэтому сухой плеврит называют фибринозным.
Причины и механизм развития
Плеврит у детей может быть инфекционным и инфекционно-аллергическим. Наиболее часто воспаление плевры у детей отмечается при пневмонии. Оно может протекать одновременно с воспалением легких (синпневмонический плеврит – характерен для грудничков), а может развиваться и после перенесенной пневмонии (метапневмонический плеврит – обычно встречается у детей старше года).
Возбудителями воспалительного процесса в раннем возрасте ребенка наиболее часто является стафилококк, но могут вызывать заболевание и пневмококки, стрептококки, а у дошколят и школьников – туберкулезная инфекция, вирусы.
Характер воспаления плевры зависит от возраста ребенка, вида возбудителя, реактивности и сопротивляемости организма и перенесенных в прошлом болезней.
Развитию плеврита могут способствовать такие факторы:
- переохлаждение или перегревание;
- нерациональное питание;
- чрезмерное облучение кварцем или солнечными лучами;
- частые инфекционные болезни.
Экссудативный плеврит более характерен для туберкулезного процесса (до 80%), ревматизма (около 15%) или опухолей, но может развиться и при пневмонии. При туберкулезе он может присоединяться через 3-4 мес. после инфицирования. Сухой плеврит обычно связан с туберкулезной инфекцией.
При экссудативном плеврите в плевральной полости содержится жидкость. Она просачивается из сосудистого русла вследствие повышенной проницаемости стенки сосудов, возникающей под действием возбудителя. Характер жидкости, скопившейся в плевральной полости (выпота, или экссудата), в зависимости от возбудителя и основного заболевания может быть различным:
- серозным – содержащим белки сыворотки крови и лейкоциты в небольшом количестве;
- фибринозным – содержит белок крови фибриноген;
- гнойным – содержащим большое количество лейкоцитов;
- геморрагическим – кровянистым.
Характер выпота может также быть серозно-фибринозным, фибринозно-гнойным, фибринозно-геморрагическим.
В раннем возрасте ребенка серозный и фибринозный выпот часто (в 2/3 случаев) переходят в гнойный. У младших школьников отмечается преобладание серозного и серозно-фибринозного воспаления плевры. Для детей старшего возраста характерен сухой и серозный плеврит.
Воспаление плевры бывает односторонним и двусторонним. Экссудат может накапливаться в большом количестве, сдавливать легкие и затруднять дыхание.
Гнойный плеврит чаще возникает в том случае, когда в плевральную полость прорывается гнойник, расположенный в легочной ткани. В этом случае вместе с гноем в плевральную полость попадает и воздух – возникает пиопневмоторакс.
Особенно неблагоприятным является наличие сообщения между вскрывшимся в полость плевры гнойником и бронхом. Нити фибрина или обрывки ткани бронха могут выполнять роль клапана: с каждым вдохом в плевральную полость попадает очередная порция воздуха. В этом случае развивается тяжелое (и опасное для жизни ребенка) состояние: напряженный пиопневмоторакс.
При небольшом количестве гноя развивается плащевидный плеврит, а при значительном количестве – тотальный. Гнойное воспаление плевры может также развиться при заносе инфекции с кровью или лимфой из более отдаленных гнойных очагов.
Симптомы
Развитие плеврита проявляется резко наступившим ухудшением состояния ребенка. Температура тела повышается до высоких цифр. При гнойном процессе она может быть постоянно высокой или иметь размахи в течение суток свыше 1°С, сопровождается ознобами. Только у ослабленных маленьких деток температура может лишь незначительно повышаться.
Выраженные боли в груди при дыхании заставляют малыша щадить сторону поражения: половина грудной клетки практически не участвует в дыхании, ребенок старается лежать на больном боку. Выражение лица маленького пациента страдальческое, дыхание поверхностное, учащенное, стонущее. Глубокий вдох усиливает боль.
Появляется или усиливается одышка: частота дыхания может достигать 60-80 раз в 1 минуту. Кожные покровы приобретают синюшный оттенок. Усиливается мучительный болезненный кашель. Чувство нехватки воздуха вызывает беспокойство ребенка. Он отказывается от еды. При воспалении нижних долей легкого могут возникать выраженные боли в животе.
При осмотре ребенка врач может выслушать шум трения воспаленной плевры при сухом плеврите или же отсутствие дыхания на стороне экссудативного плеврита. Может отмечаться выбухание пораженной стороны грудной клетки при тотальном гнойном плеврите. Увеличиваются размеры печени, а часто и селезенки. Пульс учащен.
Диагностика
Основные клинические проявления (ухудшение состояния, боль в груди при дыхании, отставание половины грудной клетки при дыхании, одышка, интоксикация, результаты прослушивания дыхания врачом) позволяют доктору заподозрить плеврит.
Для подтверждения и уточнения диагноза применяются дополнительные методы:
- Рентгенологическое обследование органов грудной клетки – выявляет ограниченную дыхательную подвижность диафрагмы и ребер на стороне поражения и утолщение листков плевры при сухом плеврите; накопление жидкости или жидкости и воздуха в полости плевры – при экссудативном (гнойном). Рентгеноскопия дает возможность обнаружить даже небольшое количество жидкости, которая перемещается при изменении положения тела ребенка.
- Диагностическая плевральная пункция – позволяет получить экссудат из плевральной полости с помощью пункционной иглы; бактериологический и биохимический анализ полученной жидкости дает возможность определить характер экссудата, выделить возбудитель и определить его чувствительность к антибиотикам.
- Клинический анализ крови – повышение количества лейкоцитов, нейтрофилов в периферической крови, резко ускоренная СОЭ; может быть снижение гемоглобина и эритроцитов (анемия).
Лечение
Лечение проводится в стационаре; при тяжелом состоянии ребенка и выраженной дыхательной недостаточности – в условиях реанимационного отделения. Ребенку назначается строгий постельный режим, но положение в постели периодически необходимо менять.
Проводится комплексное лечение плеврита:
- антибиотикотерапия;
- удаление экссудата или гноя из полости плевры;
- дренирование плевральной полости (при необходимости);
- санация плевральной полости;
- дезинтоксикационная терапия;
- стимулирующая терапия;
- симптоматическое лечение.
Наиболее важным является лечение основного заболевания, осложнившегося плевритом. При выборе антибиотика учитывается его чувствительность к лекарственным препаратам по результатам анализа.
В качестве антибактериальной терапии назначают Метициллин, Олететрин, Ристомицин, Морфоциклин, Гентамицин, Неомицин, цефалоспорины II и III поколений, в особо тяжелых случаях – Тиенам. Антибиотики могут вводиться внутримышечно, внутривенно, внутриплеврально в зависимости от степени тяжести заболевания.
Если плеврит явился проявлением туберкулезной инфекции, то применяются противотуберкулезные препараты с учетом возраста ребенка, клинической формы и тяжести заболевания.
При плеврите на фоне злокачественного заболевания проводится лечение химиопрепаратами (дозы, длительность курса зависят от вида опухоли, стадии процесса, возраста ребенка).
При сухом плеврите помимо антибактериальных препаратов применяются противовоспалительные средства (Бутадион, Аспирин, Бруфен). При выраженном болевом синдроме облегчить самочувствие ребенка можно применением обезболивающих средств (Анальгина, новокаиновой блокады).
Назначение Тавегила, Супрастина, Кларитина не только снижает аллергическую настроенность организма, но и оказывает успокаивающее действие.
При сердечно-сосудистой недостаточности применяются Кордиамин, Кофеин, Мезатон, Коргликон.
В качестве дезинтоксикационных средств используются растворы Рингера, физиологический раствор хлорида натрия, Реосорбилакт и др.
В качестве стимулирующей терапии может применяться гамма-глобулин, стафилококковый анатоксин, плазма.
При беспокойстве ребенка назначаются бромиды, валериана.
В комплексное лечение входят также витаминные комплексы.
Дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность являются показанием для кислородотерапии.
При серозных плевритах плевральная пункция оказывает и лечебное действие, так как уменьшает давление экссудата на легкие и тем самым облегчает ребенку дыхание. Пункции могут проводиться повторно, если накапливается экссудат и снова вызывает сдавливание легкого. При медленном рассасывании серозного содержимого в полость могут вводить кортикостероидные препараты.
При гнойном плеврите большое значение имеет санация плевральной полости. Удаление гноя из нее проводится методом пункции грудной клетки специальной иглой (под местным обезболиванием) и медленного отсасывания содержимого.
В полость плевры вводят ферментативные препараты (Химопсин, Трипсин), способствующие разжижению гноя и его оттоку. Если возбудителем заболевания является стафилококк, то разжижать экссудат поможет и внутриполостное введение стрептокиназы.
В некоторых случаях (при скоплении гноя и воздуха более 300-500 мл) проводят дренирование полости с помощью специальной трубочки, через которую не только удаляют гной, но и промывают полость плевры антисептическими растворами.
При возникновении напряженного клапанного пиопневмоторакса ребенку в качестве неотложной помощи производят прокол иглой грудной стенки для выхода воздуха из плевральной полости, что спасает жизнь ребенку. В дальнейшем в зависимости от ситуации или дренируют полость плевры, или оперативным путем удаляют часть легкого.
Питание ребенка должно быть полноценным, витаминизированным. В остром периоде ограничивают количество жидкости и поваренной соли. В помещении обеспечивают доступ свежего воздуха.
В периоде реабилитации применяются методы физиотерапевтического лечения, дыхательная гимнастика, массаж, лечебная физкультура.
Прогноз
Прогноз зависит от основного заболевания, вида плеврита, сроков обращения за медпомощью и эффективности проводимого лечения.
Серозный и сухой плеврит заканчиваются выздоровлением. Гнойный процесс имеет более серьезные последствия. Исход болезни зависит от своевременной диагностики и лечения, от общей реактивности организма ребенка. Рассасывание гнойного воспаления происходит медленно, могут образовываться спайки листков плевры и осумкованные плевриты с последующими рецидивами.
Отдаленными последствиями могут быть: пневмосклероз, бронхоэктатическая болезнь, хроническая легочно-сердечная недостаточность, сколиоз. Любая из этих болезней может привести к инвалидизации ребенка.
Резюме для родителей
Плеврит не является самостоятельным заболеванием, но он значительно осложняет течение болезни и ее исход. Особой тяжестью отличаются плевриты у детей раннего возраста, так как у них обычно развивается гнойное воспаление в плевральной полости.
Современный уровень медицины и широкий ассортимент антибиотиков позволяют лечить и тяжелые формы плеврита, но исходом в этих случаях может быть не менее серьезная бронхолегочная патология. Результат лечения во многом зависит от своевременного обращения к врачу и полноценного лечения ребенка.
К какому врачу обратиться
Плеврит у ребенка лечит врач-пульмонолог. В некоторых случаях необходим осмотр торакального хирурга, анестезиолога-реаниматолога, фтизиатра, онколога, ревматолога.
(Пока оценок нет)
Загрузка...