Рак простаты – один из важнейших вопросов современной онкологии. Несмотря на появившиеся возможности ранней диагностики в виде скрининговых анализов крови, заболеваемость растет ежегодно. В странах Европы и Северной Америки рак простаты занимает первое место среди злокачественных опухолей у мужчин, в России – четвертое. В нашей стране ежегодно регистрируются около 30 тысяч новых случаев болезни, и около 10 тысяч человек в год погибает от этого заболевания.
Причины и факторы риска
Рак простаты возникает по неизвестной точно причине. Однако выявлены условия, при которых он появляется значительно чаще – факторы риска. Они бывают наследственные и приобретенные.
Наследственные факторы:
- семейная предрасположенность: если у одного из ближайших родственников (отец, брат, сын) диагностировано заболевание, риск его появления возрастает в два раза; если же опухоль имеется у двух и более родственников, то вероятность заболеть увеличивается в пять и более раз;
- принадлежность к негроидной расе.
Приобретенные факторы:
- риск образования опухоли увеличивается с возрастом;
- избыточное употребление животных жиров и жареного мяса;
- диета с низким уровнем антиоксидантов, витаминов (прежде всего С и Е), фитоэстрогенов и селена.
Микроскопические признаки рака простаты имеются у 4 из 10 пожилых (старше 60 лет) мужчин. Лишь в 10% случаев из этих латентных форм развивается клинически значимая, и только 5% больных с клинически значимой формой погибают от этого заболевания.
Симптомы
Долгое время патология внешне не проявляется. Постепенно затрудняется мочеиспускание, оно становится более частым. Может появиться примесь крови в моче. При прорастании опухоли в стенку прямой кишки вероятны стойкие запоры и примесь крови в кале. В некоторых случаях опухоль сдавливает мочевой пузырь и мочеточники, вызывая вторичную почечную недостаточность.
Метастазы в тазовые лимфоузлы могут быть причиной отеков нижних конечностей. Нередко начальными симптомами служат лишь метастазы в кости (позвоночник, ребра, кости таза), которые проявляются переломами, болью в костях и признаками сдавления спинного мозга (параличи, недержание кала и мочи).
Диагностика
Основные методы распознавания рака простаты:
- анализ в крови уровня простатспецифического антигена (ПСА);
- пальцевое ректальное исследование железы;
- мультипараметрическая магнитно-резонансная томография;
- биопсия железы с последующим гистологическим исследованием материала.
ПСА-диагностика
Многочисленные исследования показали, что определенного уровня ПСА, который бы точно свидетельствовал о наличии опухоли, нет. Обычно критериями нормы считаются:
- в среднем по популяции ≤ 2,5 нг/мл при условии нормальных данных ректального исследования;
- у мужчин до 60 лет ≤ 1,4 нг/мл;
- у мужчин старше 60 лет ≤ 2,1 нг/мл.
Так как чувствительность такого способа равна 70%, то в трети случаев он не покажет наличие опухоли. Специфичность его тоже колеблется в пределах 70-80%, поэтому у пятой части пациентов возможен повышенный уровень ПСА при отсутствии рака.
Однократное измерение уровня этого онкомаркера признано неинформативным. Его нужно определять несколько раз, то есть в динамике, например, ежемесячно. Увеличивают концентрацию ПСА в крови, кроме опухоли, следующие заболевания и состояния:
- инфаркт простаты;
- простатит;
- массаж железы, пальцевое исследование и любые другие манипуляции на мочевом пузыре и простате.
Пальцевое ректальное исследование
Метод обладает довольно низкой чувствительностью и позволяет выявить образование лишь у трети больных. Специфичность его составляет около 20-40%, то есть во многих случаях пальпируемые изменения не связаны с опухолью простаты.
Тем не менее, простота, неинвазивность и быстрота выполнения помогают сформировать группу риска пациентов, которым необходимо более глубокое исследование, например, ультразвуковое с последующей биопсией.
Трансректальное ультразвуковое исследование
При проведении обычного исследования его чувствительность для диагностики опухоли простаты и оценки ее распространенности составляет всего около 30%. Для повышения качества обследования внедряются новые методики, например, элластография и гистосканнинг. С их помощью способность ультразвука определить опухоль возрастает до 60-90%.
Биопсия
Биопсия с последующим гистологическим исследованием – обязательный этап диагностики рака. Обычно забирают от 8 до 12 столбиков тканей с помощью специальной иглы из разных участков простаты.
Используется введение обезболивающего средства через прямую кишку.
Биопсия проводится только в том случае, если пациент настроен на дальнейшее обследование и лечение.
Стадии болезни
Уточнение стадии осуществляется при оценке распространенности опухоли по общепринятой системе TNM.
Чтобы оценить распространение самой опухоли (стадия Т), применяют следующие методы:
- ректальное пальцевое исследование;
- определение концентрации ПСА сыворотки;
- магнитно-резонансная томография;
- трансректальное ультразвуковое исследование;
- компьютерная томография.
Для уточнения, поражены ли тазовые лимфоузлы (стадия N), используют такие методы:
- тазовая лимфаденэктомия (удаление с последующим гистологическим изучением);
- лимфография, лимфосцинтиграфия (рентгенологические методы с введением контрастных веществ);
- ультразвуковое исследование;
- компьютерная томография органов таза.
Для обнаружения отдаленных метастазов (стадия М) применяют следующие способы:
- рентгеновская или компьютерная томография легких;
- радиоизотопное сканирование костей;
- ультразвуковое исследование или компьютерная томография живота и таза;
- магнитно-резонансная томография, в том числе всего тела.
Лечение
При обнаружении рака простаты могут использоваться разные тактики:
- выжидательная;
- немедленная хирургическая операция;
- дистанционная или местная лучевая терапия;
- лечение гормонами и химиопрепаратами.
Выжидательная тактика
Этот способ подразумевает отказ от каких-либо мер воздействия на опухоль до появления признаков ее прогрессирования. Он достаточно целесообразен, поскольку высока вероятность клинически незначимой опухоли, даже подтвержденной на биопсии, а тем более по уровню ПСА. Поэтому больше трети больных получают «избыточную» терапию, ухудшающую качество их жизни, имеющую побочные эффекты и ведущую к материальным и другим затратам.
Сложности заключаются в необходимости повторных анализов крови на ПСА не реже раза в полгода, биопсий не реже раза в год. При прогрессировании болезни есть вероятность, что малоинвазивную, простую операцию выполнить уже не получится. Иногда пациент психологически не готов к выжидательной тактике.
Выжидательная тактика может быть оправдана у людей старше 75 лет, уровне ПСА менее 10 нг/мл, локализованном раке.
Хирургическое лечение
Оперативное вмешательство подразумевает удаление простаты. Оно проводится у пациентов с ожидаемой выживаемостью больше 10 лет при распространенном раке простаты. Лучше делать такую операцию в крупной клинике с большим опытом работы, поскольку ее качество напрямую зависит от опыта хирурга.
Существуют и малоинвазивные вмешательства, например, лапароскопическая и роботизированная радикальная простатэктомия. Они сокращают травматичность вмешательства и уменьшают объем теряемой крови.
В некоторых случаях даже после удаления простаты сохраняется эректильная функция. При этом должны быть сохранены основные нервные и сосудистые пучки.
Осложнения радикальной простатэктомии:
- импотенция (30-100%);
- стрессовое недержание мочи (4-50%);
- массивное кровотечение (1-11%);
- сужение мочеиспускательного канала (2-9%) и другие.
В большинстве случаев одновременно с железой удаляются и тазовые лимфоузлы, в которых могут быть метастазы. Если по результатам гистологического исследования такие метастазы найдены, больному после операции обязательно назначается гормональная терапия.
Лучевая терапия
Дистанционное облучение по своей эффективности мало уступает оперативному лечению, а иногда и превосходит его. Она используется у пациентов без поражения лимфоузлов и метастазов в отдаленные органы. Ее можно проводить при ожидаемой продолжительности жизни от 10 лет и отсутствии тяжелой сопутствующей патологии. Проведение дистанционной лучевой терапии очень ограничено у больных с эндопротезом тазобедренного сустава, инфекцией мочеполовой системы, а также болезнями кишечника.
Существует методика, при которой источник излучения помещается в саму ткань железы – брахитерапия. Ее преимущества: сопоставимость с результатом операции на ранних стадиях рака, отсутствие постоперационных осложнений.
Перед проведением дистанционной лучевой терапии или брахитерапии показано лечение гормонами. Оно уменьшает токсичность лучевого влияния, улучшает показатели выживаемости.
Гормональная терапия после лучевой нагрузки проводится в течение не менее трех лет, достоверно известно, что это увеличивает процент выживаемости пациентов, даже при распространенных опухолях.
При костных метастазах может быть проведена местная лучевая терапия с целью обезболивания.
Гормональная терапия
Гормоны назначаются больным с распространенным раком простаты. Они не способны вылечить заболевание, однако увеличивают продолжительность жизни, снижают вероятность осложнений, улучшают качество жизни пациентов.
В зависимости от разных клинических ситуаций врачи выбирают один или несколько из перечисленных методов:
- хирургическая кастрация (удаление яичек);
- медикаментозная кастрация с применением антагонистов гонадотропин-рилизинг-факторов (Дегареликс и другие);
- комбинация первого и второго методов;
- антиандрогены;
- эстрогены;
- подавление синтеза андрогенов в надпочечниках (Абиратерон).
Рекомендуется прерывистое применение гормонов, оно лучше переносится, а по эффективности равно постоянному режиму.
У большинства больных с распространенным раковым процессом (поражение лимфоузлов, отдаленные метастазы) через 1-1,5 года гормональной терапии развивается устойчивость к применяемым препаратам – кастрационно-резистентный рак простаты. Лечение в этом случае сложное, во многом экспериментальное и включает антиандрогены (бикалутамид), средства, подавляющие синтез андрогенов в надпочечниках, селективные ингибиторы цитохрома Р-450 (абиратерон), антагонисты рецепторов к андрогенам (энзалутамид), ингибиторы факторов роста, вакцины и другие.
Прогноз
При ранних формах рака (Т 1-2) радикальное удаление простаты приводит к 10-летней выживаемости 95% пациентов. При такой же распространенности процесса дистанционная лучевая терапия эффективна у 70 – 96% пациентов.
При раке третьей стадии 10-летняя выживаемость составляет около 30%. Т4 сопровождается лишь 15% выживаемостью больных.
Чем раньше будет выявлено заболевание, определена тактика лечения, выяснена необходимость хирургического или других видов вмешательств – тем больше шансов у мужчины сохранить жизнь даже при такой тяжелой болезни, как рак простаты.
К какому врачу обратиться
Если у мужчины возникло затруднение мочеиспускания, появилась примесь крови в моче, ему следует обратиться к урологу. После обследования, при необходимости, пациент будет направлен к онкологу.
(голосов - 1, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...